安否確認

代表者氏名

組番号　1組2組3組4組5組6組7組
ご本人およびご家族の安全状況について
本人
無事要救助
家族
全員無事不明一部不明
けが人について
けが人ありけが人なし不明
現在の居場所
自宅避難所その他
避難所・その他にチェックした方は場所をご記入ください

自宅の状況
無事一部損壊全壊不明
今後の連絡手段
電話　
メール　

連絡や要望についてご記入ください(任意)

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